高出血+高缺血，抗栓治疗如何所选？

思考：肾病患病者，PCI 术后，HAS-BLED 病变危险性低分 4 分，DAPT 缺血低分 2 分，抗栓化疗你则会如何并不必须？

病史简介

患病者男性，61 岁，80 kg，肾病史。

2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」，适配「铰链显像术」，获得成功显像制剂铰链 2 枚，术后长期规律口服「、氯锦标格雷片、」。2017 年因消化道大病变，自讫废弃上述制剂。

2018 年 9 月患病者感受胸闷、胸痛等症状于我院化疗，讫「冠脉造影术」，并再次获得成功显像制剂铰链 2 枚，后症状起色住院。慎重考虑既往消化道大病变病史，住院后予「、、铝镁匹林片」规律服用。2018 年 12 月爬 2-3 楼后感受胸闷、喘促、可惜，咳嗽、咯胡黏痰，易咯，偶有呼吸困难，右眼瘙痒，右腿部可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑，左腿部见散在细针尖由此可知皮下瘀点，解黑便。医疗方案患病者为铰链术后，需长期口服双抗制剂化疗，且 HAS-BLED 病变危险性低分为 4 分，DAPT 缺血低分为 2 分，病变、缺血危险性原则上较小，因此并不必须病变危险性较低、安全必要的衍生物布芬替代水杨酸抗栓化疗。后该患病规律服药（氯锦标格雷+衍生物布芬），均需随访，一个月后患病者瘀斑和右眼瘙痒逐步消失，未有再诉黑便等消化道病变症状。

衍生物布芬的依赖性机制某种程度/低并不必须性诱导白肝细胞环羟化酶-1（COX-1），绕过血栓芝 A2（TXA 2）多肽。由于可逆诱导，仅仅不因芝肝粘膜芝（PG）的多肽，也不因芝血管内皮前列环芝（PGI 2）的生成。因此，肝反应少，病变危险性较低。此外，衍生物布芬还可诱导 ADP、AA、胶原、肾上腺芝、白肝细胞表征诱导的白肝细胞聚集；低施打诱导白肝细胞表征 3、4 的释放；显著诱导凝血表征 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；改善红肝细胞的变形能力，改善微循环血液流变学；壮大血管，诱导血管壁平滑肌肝细胞上的钾通道，通过一氧化氮（NO）途径起舒张血管依赖性。国内外Guide的敦促1. 美国胸科牙医协则会抗白肝细胞制剂Guide（ACCP-8，2008）衍生物布芬是一种并不必要的白肝细胞环羟化酶类似物，其生化、功效和外科效果与标准施打的水杨酸相当。2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动经营管理Guide对禁用华法林或华法林不耐受的 NRAF 患病者，衍生物布芬是一种较为理想的化疗并不必须——与华法林相比，其复合西端惨剧死亡率无显著差异，但病变惨剧死亡率更较低。

3. 急性 ST 段上升时型心肌梗死溶栓化疗的合理用药Guide（2016）溶栓后应继续双重抗血小化疗，水杨酸 75～100 mg/ 次，每日 1 次；氯锦标格雷 75 mg/ 次，每日 1 次。

对于水杨酸不耐受或肝道反应较小者，可慎重考虑用作衍生物布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。概述及体则会

关于肾病患病者 PCI 术后新设病变的抗白肝细胞策略，现今尚缺乏相应的研究证据，外科上 PCI 术后患病者往往必须同时兼顾抗白肝细胞及抗凝化疗。但对于这种低危病变危险性一些人往往不能耐受抗白肝细胞+抗凝化疗，尤其是在术后一年内。

衍生物布芬其新颖的药理依赖性，可以同时必要诱导白肝细胞聚集，且不具备一定的抗凝依赖性，在高血压二级公共卫生或房颤薨中公共卫生方面，并不劣于水杨酸或华法林，且安全性远胜。

此病例将「衍生物布芬」应用 PCI 术后新设病变的肾病患病者，显示出较差的抗栓依赖性及安全性，针对现今常规高血压二级公共卫生化疗不耐受的患病者，无疑一种新的并不必须。

如果是你，则会如何妥善处理？

作者简介：陈浩 贵州理工大学第二附属医院心内科牙医

主编：苏珊娜

原作者：wangliya1@dxy.cn

题图比如说：终点站酷海洛

主编： 胡建琴